Newsletter Dra. Capi
📅 Semana de referência: 03/05/2026 | 🎯 Tema da semana: Febre Sem Foco
Emergência Clínica
Febre de Origem Obscura
Sepse
Caso Clínico da Semana
"Doutor… voltei." — 02h17 da manhã. Quarta visita em três semanas.
Homem jovem, 28 anos, previamente hígido. Essa é a quarta vez que ele passa pelo PA nas últimas três semanas. Ele senta na sua frente com aquele ar de cansaço que vai além de uma noite mal dormida.
Queixa Principal
- Febre diária, principalmente noturna
- Sudorese noturna intensa — troca roupa e lençol
- Astenia progressiva impactando a rotina
- Perda de ~4 kg sem tentar
Ausência de Foco Óbvio
- Sem tosse relevante
- Sem sintomas urinários
- Sem dor abdominal
- Sem rash cutâneo
- Sem viagens recentes
Histórico de Atendimentos
1
1ª Visita — 3 semanas atrás
Febre e mal-estar. Hemograma normal, PCR discretamente elevado. Sintomáticos e alta.
2
2ª Visita — 2 semanas atrás
Febre persistente. Leucocitose leve, RX tórax normal. Hipótese viral prolongada. Alta.
3
3ª Visita — 5 dias atrás
Febre mantida, início da sudorese noturna. PCR mais elevado, procalcitonina baixa. Hemoculturas coletadas. Alta.
4
4ª Visita — Agora
Taquicardia leve, febre 38,3°C, pressão preservada. Linfonodo cervical discreto, indolor. Culturas: negativas.
O erro mais comum aqui é pensar: "Ele está estável, posso continuar investigando de forma ambulatorial." Esse raciocínio atrasa o diagnóstico — e, em alguns casos, custa caro.
O Ponto de Virada: Reconhecer o Cenário
Febre persistente + sudorese noturna + perda de peso. Três semanas de evolução. Múltiplas avaliações sem definição. Isso tem nome: Febre de Origem Obscura (FOO). Classicamente: febre acima de 38,3°C em múltiplas ocasiões, duração superior a três semanas e sem diagnóstico após investigação inicial adequada.
Sintomas B Presentes
Febre + sudorese noturna + perda de peso — sinais sistêmicos que mudam o jogo.
Falha Ambulatorial
Três visitas sem resolução. O paciente já percorreu o caminho sem sucesso.
Hipóteses Graves
Linfoma, tuberculose extrapulmonar, endocardite subaguda, doenças inflamatórias sistêmicas.
Decisão Correta
Interromper o ciclo. Internar para investigação estruturada. Não dar mais uma alta.
O papel do emergencista não é necessariamente descobrir o que o paciente tem naquele momento. É entender o que precisa ser feito com ele. Quando você não fecha o diagnóstico, mas também não muda a conduta, você não está ajudando o paciente — você só está adiando o problema.
Febre no Departamento de Emergência
Conteúdo da Semana
Uma revisão estruturada e prática dos conceitos essenciais para o manejo da febre no DE — do diagnóstico diferencial à decisão de alta.
1. Definições e Conceitos Críticos
Febre
Temperatura corporal acima de 37,7°C. Envolve alteração no ponto de ajuste hipotalâmico.
Hiperpirexia
Temperatura > 41–41,5°C. Risco de lesão celular direta, especialmente no SNC.
Hipertermia
Elevação sem alteração no ponto de ajuste. Não responde a antitérmicos. Exige resfriamento físico ativo.
FOI
Febre de Origem Indeterminada: febre por ≥ 3 semanas, com investigação hospitalar inconclusiva por uma semana.
2. Etiologia e Epidemiologia no DE
Causas Infecciosas
Primeira suspeita e causa aguda mais importante. Devem ser sempre consideradas na avaliação inicial.
Causas Não Infecciosas
Representam 20% a 40% dos casos no DE. Incluem neoplasias, doenças reumatológicas, tromboembolismo venoso e infarto do miocárdio.
⚠️ Populações Especiais
Idosos e imunocomprometidos podem estar gravemente infectados mesmo sendo afebris ou oligossintomáticos. A ausência de febre não exclui infecção grave nesses grupos.
3. Avaliação Clínica Prática
Anamnese
Focar na duração (aguda < 7 dias), sintomas localizatórios (tosse, disúria, dor abdominal), histórico de viagens e comorbidades.
Exame Físico
Avaliação minuciosa de todos os sítios (orofaringe, pulmões, abdome, pele) e busca por sinais de alarme: hipotensão, taquicardia, alteração do estado mental.
POCUS
Ultrassonografia Point-of-Care: ferramenta valiosa para identificação rápida de focos infecciosos (pulmonar, abdominal) e avaliação de sepse.
4. Exames Complementares
Não solicitar de rotina
Hemograma, PCR e procalcitonina não devem ser pedidos para pacientes com febre isolada sem sinais de alarme — aumentam custos sem benefício direto.
Culturas
Custo-efetivas para pacientes que serão internados, pois orientam o descalonamento de antibióticos.
Imagem
Radiografia de tórax para sintomas respiratórios. Tomografia de abdome para dor abdominal suspeita.
Líquor
Indicado se houver alteração do estado mental ou sinais neurológicos. A coleta não deve atrasar o início do tratamento.
5. Complicações e Manejo de Emergência
SIRS
2 ou mais critérios: febre >38°C ou hipotermia <36°C; FC > 90; FR > 20; leucocitose ou leucopenia.
Sepse
Principal suspeita em pacientes com febre e disfunção de órgãos. Não pode ser perdida.
Neutropenia Febril
Atraso na antibioticoterapia só é aceitável para coleta de culturas. Toque retal é contraindicado.
Antitérmicos
Dipirona (500mg–1g), Paracetamol (500–750mg) ou Ibuprofeno (200–400mg) para conforto do paciente.
6. Critérios de Alta e Fluxo
Atenção à Alta: A presença de febre no momento da alta é um dos maiores preditores de readmissão e retorno ao DE. Sempre reavaliar os sinais vitais antes de definir o destino do paciente.
✅ Pode ir para casa
Pacientes estáveis e com foco definido podem receber alta com orientações claras e seguimento ambulatorial.
🏥 Observação ou internação
Pacientes sem foco claro exigem observação ou investigação ambulatorial rigorosa. Febre persistente sem diagnóstico = internação.
Aula completa sobre febre no DE disponível na plataforma da preceptoria!
Ferramenta da Semana
Surviving Sepsis Campaign 2026
Qual o Seu Gatilho para Tratar Sepse?
De acordo com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC) de 2026, os escores e gatilhos para identificação e triagem da sepse foram atualizados, priorizando ferramentas de alta sensibilidade para o reconhecimento precoce.
Escores Recomendados para Triagem
Por que não o qSOFA? Estudos demonstraram que o qSOFA possui baixa sensibilidade para triagem — identifica corretamente apenas cerca de 23% dos casos de sepse no ambiente pré-hospitalar. Embora um qSOFA positivo seja forte preditor de mortalidade, ele não é recomendado como ferramenta única de rastreio.
Indicadores Clínicos de Disfunção Orgânica
Além dos escores, a presença de sinais de disfunção de órgãos em um paciente com infecção suspeita ou confirmada é o gatilho crítico para o diagnóstico de sepse.
Alteração do Estado Mental
Confusão mental, desorientação ou rebaixamento do nível de consciência em paciente com infecção suspeita.
Dificuldade Respiratória
Taquipneia ou necessidade de oxigênio suplementar — sinal de comprometimento pulmonar por sepse.
Hipotensão
PAS < 90 mmHg ou queda acentuada da linha de base — sinal de choque séptico iminente.
Lactato Elevado
Especialmente > 2 mmol/L — marcador de hipoperfusão tecidual e preditor independente de mortalidade.
Redução do Débito Urinário
Oligúria como sinal de disfunção renal — um dos primeiros órgãos afetados na sepse.
Limitações de Biomarcadores: A diretriz enfatiza que a sepse é um diagnóstico clínico. Nenhum biomarcador isolado (como procalcitonina ou PCR) deve ser usado como único gatilho para confirmar ou descartar a sepse.
Coluna do Especialista
A visão do especialista sobre o tema da semana.
Dr. Gilberto Cascaes Guedes Neto - Não sabe o que tem…Meropenem?
Infectologista - @dr.gilbertoinfecto
A OMS afirma e reafirma que mortes relacionadas à resistência à antimicrobianos serão a principal causa de mortalidade no mundo até 2050. A cultura da antibioticoterapia de reflexo (muitas vezes reflexo do assistente para amenizar a própria consciência) tem seu impacto negativo consistente ao longo da história.
A evidência atual é sólida quanto ao uso racional, no menor espectro possível, pelo menor tempo possível, com a melhor indicação possível. Essa máxima também se aplica no manejo da Febre de Origem Indeterminada? Mesmo nas unidades de Urgência e Emergência?
O manejo da febre sem foco (FSF) no adulto ou na transição para a clínica médica exige cautela para não transformar o estetoscópio em uma metralhadora de antibióticos de amplo espectro.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a evidência sugere que a observação clínica e a investigação diagnóstica superam o início imediato de antimicrobianos. O uso reflexo de ATB pode mascarar diagnósticos (como endocardite com culturas negativas ou mesmo doenças autoimunes) e aumentar eventos adversos sem benefício em mortalidade.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a evidência sugere que a observação clínica e a investigação diagnóstica superam o início imediato de antimicrobianos. O uso reflexo de ATB pode mascarar diagnósticos (como endocardite com culturas negativas ou mesmo doenças autoimunes) e aumentar eventos adversos sem benefício em mortalidade.
O raciocínio clínico bem construído sempre é a maior arma para definição da causa, e ele vai guiar nossa investigação de maneira a extrairmos o maior benefício do diagnóstico probabilístico. Qual a chance de esse quadro ser causado por uma infecção? Qual infecção? Qual agente etiológico? Qual tratamento padrão-ouro neste caso? O paciente está estável para aguardar investigação, ou preciso iniciar tratamento de prontidão?
Claro, no ambiente de emergência às vezes é complicado destrinchar todas essas questões, mas o caos não pode minar um raciocínio bem feito.
Claro, no ambiente de emergência às vezes é complicado destrinchar todas essas questões, mas o caos não pode minar um raciocínio bem feito.
Beleza, Dr. Infecto, e a Procalcitonina? Não posso solicitar de cara e já descartar infecção?
Nem sempre: Lembre-se que ela tem um alto valor preditivo negativo (PCT baixa = menor chance, mas alta não confirma) para infecções graves MAS seu desempenho é diferentes para os diferentes focos de infecção. Tanto a PCT quanto o PCR quantitativo ultrassensível podem aumentar em estados inflamatórios exacerbados (não necessariamente infecciosos).
E no caso de instabilidade, qual o esquema empírico?
Depende de muita coisa! Status imunológico, comorbidades, presença de dispositivos, histórico médico recente, prevalência local de bactérias MDR.
- Cobertura de Enterobacterales, S. aureus (MRSA a depender da prevalencia local), e Pseudomonas.
- A rigor, na instabilidade acabamos tendo maior agressividade no espectro, mas sempre, SEMPRE reavaliando precocemente a possibilidade de descalonamento e menor tempo possível de ATB. "Shorter is better".
Se você tiver à disposição um Infectologista "Stewardshipper", lembre-se que a discussão de conduta frente ao uso de antibiótico reduziu mortalidade, custos e tempo de internamento em alguns tipos de infecção!
Dica do Especialista: Em pacientes instáveis com FOI, apesar da baixa incidência, não esqueça dos "miméticos" de sepse que causam instabilidade e febre: Crise Tireotóxica, Insuficiência Adrenal Aguda e Síndrome Colinérgica/Serotoninérgica.